济宁市新就业形态灵活就业意外伤害保险补贴申请表

企业名称

社会统一

信用代码

经办人

（申请人）

身份证号码

申报类型

□电子商务 □网络预约出租汽车 □外卖 □快递 □其他新就业形态

开户银行

银行账号

意外伤害保险补贴金额

元/人、年

补贴起止

时 间

自 年 月至 年 月

申请补贴

人数

申请金额

本企业（本人）承诺申报材料属实，如存在弄虚作假、骗取补贴费用的行为，愿承担相应法律责任。

法人代表（签字）： 申报人（签字）：

年 月 日

序号

申请单位

姓名

身份证号码

意外伤害保险投保单号

投保金额

拟补贴金额

备注